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重庆市医疗保险单病种结算暂行办法政策解读

来源:开县人力社保局 作者: 发布日期:2014-09-29阅读次数:5332次

重庆市医疗保险单病种结算暂行办法政策解读

 

近日,市人力社保局、市财政局、市物价局、市卫生计生委联合印发了《重庆市医疗保险单病种结算暂行办法》(渝人社发2014167号),为使广大群众了解政策主要内容,现对有关政策解读如下:

1. 什么是单病种?

单病种是指发病原因明确,发病机制清楚,没有其他并发症、合并症的单纯性疾病;有比较明确的诊疗规范和治愈标准,疗效确切,预后良好,质量易于控制,成本易于核算的常见病、多发病。

2. 我市怎么确定单病种?

纳入单病种管理的病种由市卫生计生委、市人力社保局、市物价局根据国家有关规定,结合我市实际,研究确定,并联合公布。

3. 目前我市按单病种管理的病种有哪些?

目前共有15个疾病病种:1.股骨颈骨折(髋关节置换)、2.锁骨骨折内固定、3.老年性白内障(超声乳化摘除+人工晶体植入术)4.股骨骨折内固定取出术、5.髌骨骨折内固定取出术、6.肛周脓肿(切开引流术)7.混合痔(吻合器痔上粘膜环切术)、8.新生儿病理性黄疸、9.胃食管反流病药物治疗、10.病毒性心肌炎药物治疗、11.子宫肌瘤、12.急性单纯性阑尾炎、13.急性化脓性阑尾炎、14.自然临产阴道分娩、15.计划性剖宫产。逐步达到50个病种。

4. 什么是医疗保险单病种结算?

医疗保险单病种结算是指参加我市城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险的人员,在医疗保险定点医疗机构住院治疗中以某病种一次完整住院诊治过程为计价单位,由医疗保险经办机构和参保人员分别按病种定额的一定比例支付给定点医疗机构的一种结算方式。

5. 哪些医疗保险定点医疗机构执行单病种结算?

全市所有二级定点医疗机构执行单病种结算,三级和一级定点医疗机构可自愿申请执行。

6. 单病种医疗费用收费标准是怎么确定的,标准是多少?

由市物价局牵头,市卫生计生委、市人力社保局参与,根据我市不同等级医院有关病种发生的费用情况、结合单病种的临床路径,参考物价变动、医保政策调整等因素测算确定,并适时调整。第一批15个病种的标准如下:

重庆市二级医疗机构按病种收费标准(第一批)

序号

病种名称

政府指导价(元)

1

股骨颈骨折(髋关节置换)

14284

2

锁骨骨折内固定

9686

3

老年性白内障(超声乳化摘除+人工晶体植入术)

4037

4

股骨骨折内固定取出术

5187

5

髌骨骨折内固定取出术

4954

6

肛周脓肿(切开引流术)

4479

7

混合痔(吻合器痔上粘膜环切术)

3607

8

新生儿病理性黄疸

4000

9

胃食管反流病药物治疗

5295

10

病毒性心肌炎药物治疗

4075

11

子宫肌瘤

5000

12

急性单纯性阑尾炎

3600

13

急性化脓性阑尾炎

4600

14

自然临产阴道分娩

1800

15

计划性剖宫产

3700

三级医疗机构在二级的基础上增加10%,一级在二级基础上降低5%

7.单病种收费标准的医疗费用包括哪些?

单病种的医疗费用包括患者住院期间所发生的各项医药费用支出,即从患者确诊入院,按规定的临床路径诊疗规范,达到临床疗效标准出院的整个过程中所发生的诊查、化验、检查、床位、治疗、手术、护理、药品、医疗耗材等。

8. 哪些费用不纳入单病种收费标准,可由医疗保险按规定进行报销?

血液和血液制品、用血补偿金及结算办法明确的“除外内容”按规定收取的费用,可依据我市医疗保险规定报销后由参保人员自付。

9. 哪些费用不纳入单病种收费标准,应由参保人负担?

床位费超标部分、空调费、陪伴费等按医保政策规定应由参保人员自费的费用,以及特殊一次性医用材料超过医疗保险限额以上的费用(如支架,超过18000/个的费用)。

10. 医疗保险单病种结算定额怎么确定?

各区县人力社保部门在市物价等部门制定的单病种收费标准内,根据定点医疗机构上年度该病种实际医疗费用情况提出医疗保险结算定额方案,征求卫生计生、财政等部门意见后,与医院谈判确定。对医疗机构的实际费用高于单病种收费标准的,以收费标准确定为医疗保险结算定额;实际费用低于单病种收费标准的,医疗保险结算定额不得高于该病种实际医疗费用的120%,最高不能超出该病种的单病种收费标准。

11.参保人员因单病种就医治疗后,如何与定点医疗机构结算费用?

参保人员因单病种在定点医疗机构就医治疗后,其发生的医疗费用,按以下比例承担和支付:

项目

职工医保

居民医保

在职

退休

一档

二档

一级

10%

5%

20%

15%

二级

13%

5%

40%

35%

三级

15%

5%

60%

55%

举例:一个30岁的男性患者,突发急性单纯性阑尾炎,在县医院(二级)住院住院手术治疗。入院时医院诊断后认为,该患者病情明确,无并发症,决定纳入单病种结算。该病种物价规定的收费标准为:3600元。医院上年度实际的费用为3000元(其中属于医保费用2600元,不属于医保的自费400元),县社保局与医院谈判后确定医保结算标准为3300元。

如该患者参加职工医保:基金支付2871 元(3300×87%), 个人应支付429元(3300-2871)。

按原政策报销,医保基金支付1879.2元【(2600-440)×87%】,个人应承担1120.8元(3000-1879.2)。

采用单病种结算后,个人减少支出691.8元。

如该患者参加居民医保(一档):基金支付1980元(3300×60%),个人支付1320元(3300-1980)。

按原政策报销:基金支付1380元【(2600-300)×60%】,

个人支付1620元(3000-1380)。

采用单病种结算后,个人减少支出300元。

如该患者是居民医保的未成年人:基金支付2145 元(3300×65%),个人支付1155元(3300-2145)。

按原政策报销:基金支付1495元【(2600-300)×65%】,个人支付1505元【3000-1495】。

采用单病种结算后,个人减少支出350元。

如该患者是居民医保的大学生:基金支付2310元(3300×70%)。个人支付990元(3300-2310)。

按原政策报销,基金支付1610元【(2600-300)×70%】,个人支付1390元(3000-1610)。

采用单病种结算后,个人减少支出400元。

12. 医疗保险单病种结算有什么好处?

我市医疗保险实行单病种结算,简单易懂,参保人员不承担住院门槛费,单病种定额内报销的费用不受医保药品等目录限制,医疗费用费用的支付能“见顶”,有利于减轻参保人员医疗负担。

13.咨询服务

参保人员如果需要具体了解我市医保政策,可通过拨打电话12333具体咨询。